AUTENTICA DELLA FIRMA SOLO SE LA DICHIARAZIONE NON E' CONTESTUALE AD UN'ISTANZA

CONSOLATO D'ITALIA IN ............/.............................................................................................
Attesto che il Signor.....................................................,della cui identità personale sono certo /••

oppure identificato mediante (estremi del documento di identità)............................................... ha

sottoscritto la suddetta dichiarazione in mia presenza.

Luogo e data

timbro tondo                 per il Console d'Italia (*)

(*) Nome, Cognome e qualifica del dipendente addetto